Obec: Obec Lupoč, Lupoč č. 102, 985 11  Halič                                               Rod. číslo:

Prihlásenie psa do evidencie
A. Poplatník – držiteľ psa:
 1. Meno a priezvisko (názov organizácie):........................................................................................................Narodený:..........................................
    
     Bydlisko (sídlo organizácie)-ulica: .................................................................................................Tel. kontakt: ....................................................
    
     IČO: ...........................................................................................Číslo občianskeho preukazu:................................................................................

2. Umiestnenie chovného priestoru: .............................................................................................................................................................................
B. Popis psa (psov): 
Por.
číslo	Číslo evidenčnej známky	Deň, mesiac a rok odkedy sa pes drží	Plemeno 
(kríženec)	Vek	Pohlavie	Farba	Číslo čipu
tetovacie číslo	Meno psa	
1.	
								
2.	
								
3.	

Strata známky (číslo)
	Poznámky	

3.  Svojím podpisom sa zaväzujem, že pri odhlásení psa vrátim evidenčnú známku alebo zaplatím poplatok za stratu známky

V Lupoči  dňa ...................................20...............                                                       ..............................................................................
									                    Podpis držiteľa psa
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Obec: Obec Lupoč, Lupoč č. 102, 985 11  Halič                                                Rod. číslo:

Prihlásenie psa do evidencie
A. Poplatník – držiteľ psa:
 1. Meno a priezvisko (názov organizácie):........................................................................................................Narodený:..........................................
     
     Bydlisko (sídlo organizácie)-ulica: .................................................................................................Tel. kontakt: ....................................................
      
     IČO: ................................................................................................. Číslo občianskeho preukazu:.........................................................................

 2. Umiestnenie chovného priestoru: ............................................................................................................................................................................
B. Popis psa (psov): 
Por.
číslo	Číslo evidenčnej známky	Deň, mesiac a rok odkedy sa pes drží	Plemeno 
(kríženec)	Vek	Pohlavie	Farba	Číslo čipu
tetovacie číslo	Meno psa	
1.	
								
2.	
								
3.		

Strata  známky (číslo)
	Poznámky	

3. Svojím podpisom sa zaväzujem, že pri odhlásení psa vrátim evidenčnú známku alebo zaplatím poplatok za stratu známky
    
V Lupoči  dňa ...................................20...............                                                    ..............................................................................
								  	                  Podpis držiteľa psa