Obec: Obec Lupoč, Lupoč č. 102, 985 11 Halič                                                Rod. číslo:
                                                                                    
Odhlásenie psa z evidencie
A. Poplatník – držiteľ psa:
 1. Meno a priezvisko (názov organizácie):........................................................................................................Narodený:..........................................
     
     Bydlisko (sídlo organizácie)-ulica: .................................................................................................Tel. kontakt: ....................................................
     
     IČO: ......................................................................................Číslo občianskeho preukazu:.....................................................................................

 2. Umiestnenie chovného priestoru: ............................................................................................................................................................................
B. Popis psa (psov): 
Por.
číslo	Číslo evidenčnej známky 	Deň, mesiac a rok odkedy sa pes nedrží	Plemeno 
(kríženec)	Vek	Pohlavie	Farba	Meno psa	
1.	
							
2.	

Por.
číslo	Z akého dôvodu sa pes odhlasuje	Známka odovzdaná (áno – nie)	
1.
			
2.

V Lupoči  dňa ...................................20...............                                                      ..............................................................................
                                                                                                                                                                Podpis držiteľa psa
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––-
Obec: Obec Lupoč, Lupoč č. 102, 985 11  Halič                                            Rod. číslo: 

Odhlásenie psa z evidencie
A. Poplatník – držiteľ psa:
 1. Meno a priezvisko (názov organizácie):......................................................................................................Narodený:............................................
     
     Bydlisko (sídlo organizácie)-ulica: .................................................................................................Tel. kontakt: ....................................................
     
     IČO: ........................................................................................... Číslo občianskeho preukazu:...............................................................................

 2. Umiestnenie chovného priestoru: ............................................................................................................................................................................
B.  Popis psa (psov): 
Por.
číslo	Číslo evidenčnej známky 	Deň, mesiac a rok odkedy sa pes nedrží	Plemeno 
(kríženec)	Vek	Pohlavie	Farba	Meno psa	
1.	
							
2.	

Por.
číslo	Z akého dôvodu sa pes odhlasuje	Známka odovzdaná (áno – nie)	
1.
			
2.

V Lupoči  dňa ...................................20...............                                                      ..............................................................................
									                Podpis držiteľa psa