Obec Lupoč
Lupoč č. 102
985 11  Halič

Vec:
Žiadosť o vydanie dodatočného povolenia stavby spojeného s kolaudáciou (podľa § 88a a § 79 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku v znení neskorších predpisov a § 8, 9 a 17 vyhlášky č. 453/2000 Z. z. v znení neskorších predpisov).

I.	Žiadateľ/stavebník:
Fyzická osoba:
Meno a priezvisko: ........................................................................................................................
(ostatných spoluvlastníkov uviesť v prílohe)	telefón: ..........................................................
Adresa bydliska: ............................................................................................................................
Právnická osoba:
Meno a adresa sídla: ......................................................................................................................
Meno a funkcia štatutárneho zástupcu: .........................................................................................
IČO: .............................................................................	telefón: .............................................
II.	Druh, účel a popis stavby: ...........................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Miesto stavby:
obec:  ....................................................	katastrálne územie: ....................................................
Parcelné čísla pozemkov, na ktorých je stavba umiestnená podľa katastra nehnuteľnosti:
........................................................................................................................................................
K stavebnému pozemku, resp. k existujúcej stavbe má žiadateľ:
-	vlastnícke právo
-	iné právo (uviesť aké) .................................................................................................................
IV.	Spôsob uskutočňovania stavby: (svojpomocou alebo dodávateľsky)
Svojpomocou (v prípade kvalifikovanej osoby dokladovať požadované vzdelanie a prax):
Odborné vedenie stavby, resp. stavebný dozor vykonával:
Meno: .............................................................................................................................................
Adresa: ...........................................................................................................................................

							........................................................
								podpis a pečiatka
-2-

Dodávateľsky: ..............................................................................................................................
Meno a adresa zhotoviteľa stavby: ................................................................................................
(vykonávanie stavby dodávateľským spôsobom potvrdiť pečiatkou a podpisom dodávateľskej organizácie)

							..........................................................
								podpis a pečiatka
V.	Stavebné náklady:
Predpokladaný rozpočtový náklad v €: .........................................................................................
VI.	Údaje o spracovateľovi projektovej dokumentácie:
Zodpovedný projektant: .................................................................................................................
Adresa: ...........................................................................................................................................
VII.	Mená a adresy účastníkov konania (vlastníci susedných nehnuteľností):
1. ....................................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................................

Žiadateľ potvrdzuje, že v zmysle § 13 zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov v platnom znení súhlasí, aby Obec Lupoč pre účel správneho konania vedeného v zmysle stavebného zákona 50/1976 Zb. v znení neskorších predpisov sprístupnilo jeho osobné údaje v rozsahu mena, priezviska, trvalého bydliska a telefonického kontaktu.

						......................................................
							(podpis a pečiatka)
			meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu

Prílohy:
1.	Projektovú dokumentáciu skutočného vyhotovenia stavby v dvoch vyhotoveniach.
2.	Doklady o rokovaní s účastníkmi konania, pokiaľ boli predtým vykonané.
3.	Rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy.
4.	Územné rozhodnutie, ak ho vydal iný orgán ako stavebný úrad príslušný na stavebné konanie, resp. kópia VZN o schválení územného plánu zóny, ak sa územné rozhodnutie nevyžaduje.
5.	Vyhlásenie oprávnenej osoby, že zabezpečoval odborné vedenie stavby (stavbyvedúci). Pri stavbách uskutočňovaných svojpomocou vyhlásenie oprávnenej alebo kvalifikovanej osoby, že vykonávala dozor nad stavbou (stavebný dozor).
6.	Písomné splnomocnenie v prípade, že žiadateľ poverí na vybavenie žiadosti inú fyzickú alebo právnickú osobu.
7.	Doklad o zaplatení správneho poplatku v pokladni Obce Lupoč v zmysle zákona č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov alebo doklad o oslobodení od poplatku.